Les complications de l’acromégalie

L. Rabehi, N. S. Fedala Service Endocrinologie, CHU Bab El Oued - Alger


I. Introduction

La GH «growthhormon» ou somatotropine est une hormone à action ubiquitaire. Elle intervient dans la croissance tissulaire des cellules somatiques et notamment la croissance des os longs. Elle assure également une action métabolique intervenant dans la régulation du métabolisme glucidique, lipidique, hydro-électrolytique et minéral. Cette action tissulaire de la GH est médiée par un facteur hormonal qui est l’IGF «insuline like factor» ou somatomédine C(1). Ainsi dans l’acromégalie, l’exposition de l’organisme à la sécrétion pathologique, autonome, chronique et excessive du couple GH/IFG1 qui définit «l’Hypersomatotropisme» aura des conséquences et des complications ostéo-articulaires, viscérales et métaboliques.

II. Complication ostéo-articulaires

L’atteinte articulaire est quasi constante dans l’acromégalie. Elle touche aussi bien les articulations périphériques que l’articulation rachidienne.

A. ARTHROPATHIE PERIPHERIQUE

Les arthralgies et myalgies sont très fréquentes, 70% des patients en souffrent. Elles portent principalement sur les grosses articulations épaules, hanches, genoux mais n’épargnent pas les petites articulations comme les mains et poignets. Cette arthropathie acromégalique qui survient en moyenne 10 ans après le diagnostic de la maladie n’est pas en corrélation avec le taux de GH/IGF1 et n’est pas influencée par la guérison de l’acromégalie. L’examen clinique est pauvre, les anomalies objectivées sont mineures par rapport à la gêne fonctionnelle dont se plaint le patient(2). La radiologie montre un élargissement de l’interligne articulaire, des ostéophytes, ossifications des insertions tendineuses et des exostoses. Dans les formes avancées, l’évolution se fait vers l’arthropathie destructrice.

 

B. ATTEINTE RACHIDIENNE

L’atteinte rachidienne est fréquente et de siège variable. Elle peut toucher jusqu’à la moitié des acromégales. Les lombalgies d’allure essentiellement mécanique en sont plus fréquentes que les cervicalgies et les dorsalgies. Cette atteinte s’accompagne de compression nerveuse avec des tableaux de sciatalgie et cruralgie. La radiologie objective des coulées ostéophytiques antérieures des corps vertébraux, un aspect biconcave des vertèbres et un scalloping postérieur. Parfois, les douleurs du dos (rachialgies) et des articulations (arthralgies) sont au premier plan et ce sont elles qui amènent le malade à consulter. Elles touchent les deux tiers des malades et peuvent être très invalidantes, surtout lorsqu’elles concernent les doigts (difficultés pour écrire, boutonner une chemise…). Des déformations osseuses apparaîssent également, et notamment une déviation de la colonne vertébrale (scoliose) ou la saillie du sternum (os qui se trouve au milieu du thorax, entre les côtes) (fig. 3, 4 et 5).

 

II. La neuropathie périphérique

Un syndrome du canal carpien symptomatique est fréquent avec une prévalence estimée jusqu’à 20 à 50%. Sa physiopathologie incrimine plutôt un œdème du nerf médian que la compression extrinsèque. Habituellement la symptomatologie s’améliore avec le traitement de l’acromégalie mais elle peut persister après la maladie(3). Ce syndrome entraîne des engourdissements et des picotements, puis de véritables douleurs, surtout nocturnes, au niveau de la main. Ces douleurs peuvent réveiller la personne atteinte la nuit. Sans traitement, les muscles de la main perdent petit à petit leur volume et s’affaiblissent.

III. Complications cardiovasculaires

A. HYPERTENSION ARTERIELLE

L’hypertension artérielle est d’autant plus fréquente que la maladie est ancienne, le taux de GH est élevé et que le patient est âgé. Cette hypertension artérielle est multifactorielle en rapport avec une augmentation de la volémie, une augmentation de la réabsorption du sodium au niveau du tube contourné distal (effet anti natriuritique et action sur le système rénine angiotensine) et un dysfonctionnement endothélial(4).

B. CARDIOMYOPATHIE SPECIFIQUE

La cardiomyopathie acromégalique est constante. Elle est spécifique, indépendante de l’existence d’une valvulopathie ou d’une hypertension artérielle dont elle majore le risque. Elle peut se voir même chez le sujet jeune de moins de 30 ans. Le nombre de récepteurs de la GH au niveau des cellules myocardiques serait plus important que dans les autres tissus. L’effet trophique de la GH sur les cardiomyocytes en plus d’une production locale de l’IGF1 aura comme conséquence des modifications morphologiques et fonctionnelles du muscle myocardique(5). L’hypertrophie myocardique concentrique est asymptomatique initialement mais la fonction diastolique est altérée à cause du trouble de la relaxation. Durant cette phase, la fonction systolique est maintenue au repos grâce à un syndrome hyperkinétique mais elle est altérée à l’effort. Des troubles du rythme à type d’extrasystoles et de la conduction peuvent se voir à la phase initiale probablement en rapport avec le remodelage, l’hypertrophie et la fibrose(6). En absence de traitement de l’acromégalie et en présence d’autres facteurs surajoutés (diabète, hypertension artérielle, syndrome d’apnée du sommeil), l’évolution se fait vers l’insuffisance cardiaque congestive(7).

C. VALVULOPATHIE

Il a été observé une prévalence élevée de la valvulopathie au cours de l’acromégalie(8). Elle augmente avec l’ancienneté de la maladie et peut constituer un facteur aggravant de la cardiomyopathie. Son évolution est indépendante de la maladie car malgré un traitement efficace de l’acromégalie, la valvulopathie persiste souvent.

IV. Complication respiratoire

Le syndrome d’apnée de sommeil est très fréquent et touche près de 60 à 80 % des patients acromégales surtout de sexe masculin. Il contribue à l’aggravation de la pathologie cardiovasculaire (cardiomyopathie et hypertension artérielle). Ce qui rend son dépistage systématique surtout lorsque il suspecté devant l’existence de renflement, céphalées matinales, somnolence et endormissement diurne. L’apnée est presque toujours obstructive rarement centrale. Elle est liée aux modifications anatomiques des structures osseuses (maxillaire et mandibulaire) avec angulation des segments osseux, des tissus mous (palais et luette), musculaires (paroi du larynx) auxquelles s’ajoute l’effet de la macroglossie et l’hypertrophie des glandes sous maxillaires(9). L’importance de ces modifications explique malheureusement, le fait que chez certains patients même guéris de leur acromégalie ne le seront pas de ce syndrome d’apnée de sommeil.

V. Le risque néoplasique

A. TUMEURS DIGESTIVES

Les études prospectives font état d’une prévalence élevée des polypes coliques jusqu’à 45%, sans qu’il y a une corrélation entre le taux de GH/IGF1 et leur incidence(10). Le risque de cancer colique jadis surestimé est désormais estimé de 2 à 3 fois plus élevé que la population générale. En dehors des signes d’appel justifiant un examen de principe, les recommandations proposent un dépistage par une colonoscopie à partir de l’âge de 40 ans.

B. NEOPLASIE THYROIDIENNE

La prévalence du goitre est très élevée touchant entre 25 à 90% des acromégales et le risque de nodularisation augmente avec l’ancienneté de la maladie. Cependant la prévalence du goitre multi nodulaire toxique est plus faible estimée entre 10 à 20% des cas et le risque de néoplasie maligne n’est pas plus élevé que la population générale. La prévalence des autres cancers bronchique, mammaire, de prostate n’est pas plus élevée que la population générale(11).

VI. Les complications métaboliques

A. METABOLISME GLUCIDIQUE

Le couple GH/IGF1 exerce des effets spécifiques sur le pancréas et les organes insulino-dépendants(12). La GH a un effet lipolytique. La GH Stimule la sécrétion β pancréatique.

D’un autre côté, elle augmente La masse maigre, diminue la masse grasse viscérale et sous cutanée mais augmente la masse grasse intermusculaire et diminue la captation périphérique du glucose. Ceci contribue à la diminution de l’insulino-sensibilité et la création d’un état d’insulinorésistance. Par contre, l’IGF1 diminue la sécrétion β pancréatique, augmente la masse maigre et diminue la masse grasse. Sous l’effet de l’IGF1, la captation périphérique du glucose est augmentée ce qui contribue à l’augmentation de l’insulino-sensibilité. En stimulant la néoglucogenèse et la glycogénolyse, la GH a un effet hyperglycémiant et rend compte des trouble de la tolérance glucidique souvent observés au cours de l’acromégalie. La prévalence du diabète sucré varie de 20 à 56% et celle de l’intolérance au glucose de 16 à 46% selon les sériés. Tant que l’augmentation de la sécrétion β pancréatique compense l’insulinorésistance, l’euglycémie est maintenue. Une fois que l’insulinosécrétion s’altère, une intolérance au glucose puis un diabète sucré s’installent. D’après les registres européens de l’acromégalie, les facteurs prédictifs de l’installation du diabète sucré sont l’âge avancé du patient, la longue durée d’évolution de la maladie, un indice de masse corporel élevé et une HTA (13).

B. METABOLISME PHOSPHOCALCIQUE

La GH stimule la synthèse du calcitriol (forme active de la vitamine D) indépendamment de la PTH. De ce fait, on peut observer au cours de l’acromégalie une hyper calciurie absorptive fréquente qui peut être à l’origine d’une lithiase rénale (4).

VII. La viscéromégalie

A dose supra physiologique, l’action trophique de la GH peut entrainer une viscéroméglie : Un méga œsophage, un méga colon, une hépatosplénomégalie, une macrogénitosomie, une hypertrophie de la prostate peuvent se voir au cours de l’acromégalie, mais sans conséquence fonctionnelle.

VIII. Le retentissement psychologique

Au fil des années, le syndrome acromégaloïde évolutif change la physionomie du patient et affecte l’image de soi. Il est de même de l’ensemble des complications notamment ostéo-articulaires qui altère la qualité de vie et devient un lourd fardeau psychologique que le patient devra endurer au quotidien dans sa vie personnelle et professionnelle. La prévalence du retentissement psychologique est difficile à estimer. N’étant pas un critère d’évolutivité, il n’est pas recherché systématiquement et passe au second plan devant les autres complications patentes qui engagent le pronostic vital. Bien qu’un questionnaire sur la qualité de vie est disponible (AcroQol), son utilisation n’est pas systématique et est laissée à l’appréciation du clinicien. Le retentissement psychologique ne doit pas être souséstimé car il peut engager le pronostic moral du patient et être source d’incompliance. Un soutien psychologique doit accompagner le patient dès le diagnostic de la maladie.

IX. Manifestations liées à la tumeur hypophysaire

Lorsque l’acromégalie est due au développement d’un adénome dans l’hypophyse, d’autres symptômes peuvent survenir. Ils sont liés à la tumeur elle-même qui, en grossissant, exerce une pression sur les structures neuro-ophtalmologiques. Des céphalées résistants aux traitements et une diminution de la vision, voire un rétrécissement du champ de vision sur les côtés, sont fréquents (respectivement 65 et 20% des cas). Lorsque l’adénome hypophysaire a un volume important, il peut entraîner une hydrocéphalie ; la compression des cellules antéhypophysaires voisines, dans l’hypophyse, qui contrôlent la sécrétion d’autres hormones entraîne une insuffisance hormonale d’origine centrale. Une diminution des hormones thyroïdiennes (hypothyroïdie centrale), surrénaliennes (insuffisance corticotrope) ou sexuelles (insuffisance gonadotrope) est fréquente. L’hypothyroïdie se traduit par un «ralentissement » du fonctionnement du corps : diminution du rythme cardiaque et du transit intestinal (constipation), baisse des capacités intellectuelles, fatigue, frilosité, prise de poids, baisse de la libido (désir sexuel) et signes dépressifs. L’insuffisance surrénale entraîne généralement une fatigue, une perte d’appétit, une diminution de la tension artérielle et une pâleur de la peau ainsi qu’une diminution de la pilosité au niveau des aisselles et du pubis. La diminution du taux d’hormones sexuelles peut être responsable, chez les femmes atteintes, de troubles des règles (absence des règles ou aménorrhée, allongement du cycle…) avec un écoulement mammaire ou des «montées de lait» (galactorrhée), survenant parfois même chez les hommes. Ces symptômes peuvent également être dus à la sécrétion excessive de prolactine, due parfois à l’adénome hypophysaire. Chez les hommes, il peut y avoir une impuissance et les glandes mammaires peuvent augmenter de volume (gynécomastie). Par ailleurs, les différents troubles hormonaux sont souvent responsables d’une baisse de la libido chez les hommes comme chez les femmes.

 

X. Acromégalie apparaîssant chez l’enfant

Chez l’enfant, la maladie se manifeste par une croissance excessive et rapide de l’ensemble du corps (gigantisme), due à l’excès d’hormone de croissance, tant que les cartilages osseux ne sont pas soudés. Ceux-ci se soudent généralement après la puberté. Les enfants atteints sont anormalement grands. La taille peut dépasser 2 mètres à la fin de l’adolescence (fig. 7A et B).

XI. Conclusion

Les complications liées à l’hyper somatotropisme et aux adénomes responsables sont fréquentes et peuvent être graves ce qui rend nécessaire un dépistage précoce et une prise en charge efficace de la pathologie. La connaissance de la physiologie du couple GH/IGF1, de leur mode d’action au niveau des organes cibles, des facteurs régulateurs de l’axe somatotrope permet une meilleure compréhension des complications liées à leur hypersécrétion au cours de l’acromégalie et ouvre les voies à la recherche scientifique pour des nouvelles thérapeutiques radicales ou adjuvantes pour réduire la morbimortalité.


Références bibliographiques :
1. N. Lahlou, M. Roger. Hormone somatotrope. EMC Endocrinologie-Nutrition. 2006 ; 10-017-K-10.
2. Lioté F, Horusitzky A, Chanson P,Warnet A. Hormone de croissance et manifestations rhumatologiques. In: Les conséquences del’acromégalie. Cachan : Éditions Médicales Internationales ; 2001. p. 69-78.
3. Jenkins PJ, SohaibSA,Akker S, Phillips RR, Spillane K,Wass JA, et al. The pathology of median neuropathy in acromegaly. Ann Intern Med 2000 ; 133 : 197-201.
4- Kamenicky P, Maeeiotti G, Lombés M, Giustina A, Chanson P, Growth Hormones, insulin like fator-1, and the Kidney : pathophysiological and clinical implications. Endocr Rev 2014 ; 234-81.
5. Clayton RN. Cardiovascular function in acromegaly. Endocr Rev 2003 ; 24 : 272-7.
6. Bihan H, Espinosa C, Valdes-Socin H, Salenave S, Youg J, Levas-seur S, et al. Longterm outcime of patients with acromegaly and congestive heart failure. J Clib Endocrinol Metab 2004 ; 89 : 5308-13.
7. Berg C, Petersenn S, Lahner H, Hermann BL, Buchfelder M, Droste M, et al. Cardiovascvularrisque factors in patiens with uncontrolled and long term acomegaly; comparaison with matched data from the general population abd the effect of disease control. J Clin Endocinol Metab 2010 ; 95 :
3648-56
8. PereiraAM, van Thiel SW, Lindner JR, Roelfsema F, van derWall EE, Morreau H, et al. Increased prevalence of regurgitantvalvular heart disease in acromegaly. J ClinEndocrinol Metab 2004 ; 89 : 71-5.
9. Attal P, Chans P. Endocrinoe aspects of obstructive sleep apnea. J EndcorinolMetab 2010 ; 95 : 384-95
10. Delhougne AG, Deneux C, Abs R, Chanson P, Fierens H, Laurent-Puig P, et al. The prevalece of colonic polyps in acromaglay : a prospective colonoscopie and pathological study in 103 patients. J ClinEndocrinolMetab 1995 ; 80 ; 3223-6.
11. Renehan AG, Brennan BM. Acomrgaly, growth hormone and cancer risk. Best Pract Res ClinEndocrinolMetab 2008;22:639-57
12. Freda PU, Shen W, Heymsfield SB, Reyes-Vidal CM, Geer EB, Bruce JN, et al. Lower visceral and subcutaneous but higher intermuscular adipose tissue depots in patients with growth hormone and insulinlike growth factor I excess due to acromegaly. J Clin Endcorinol Metab 2008 ; 93 : 2334-43.
13. Alexopoulou O, Bexb M, Kamenicky P,  Mvoula AB, Chanson P, Maiiter D. Prevalence and risqué factors of impaired glucose tolerance and daibets mellitus at diagnosis of acromegaly : a study in 148 patients. Pituitary 2014 ; 17 : 81-9