L’acromégalie : Quand faut-il évoquer le diagnostic?

A. Bouzid, D. Meskine Service endocrinologie Bologhine, Alger

 

Qu’est-ce que l’acromégalie ?

Décrite pour la première fois par Pierre Marie en 1886, l’acromégalie est définie par une hypersécrétion d’hormone de croissance (GH) habituellement liée à un adénome hypophysaire somatotrope(1). Elle est responsable d’un syndrome dysmorphique acquis prédominant à la face et aux extrémités d’où son nom grec akros (extrémités) et méga (grand). La maladie touche aussi bien les femmes que les hommes. Si elle survient chez l’enfant ou l’adolescent, elle conduit à un gigantisme. C’est une maladie rare dont la prévalence est diversement appréciée selon les études et les territoires : de 40 à 70 cas par million d’habitants pour les études anciennes(2) et de 3,3 à 13, 7 pour 100 000 pour les études récentes) (3). Son incidence annuelle varie également. Elle oscille entre 0,2 et 1,1 pour 100 000 habitants (4). Cette franche augmentation traduit les progrès diagnostiques actuels, avec les recours fréquents à des examens complémentaires biologiques et d’imagerie.

GH et IGF-1

L’hormone de croissance (GH), synthétisée par les cellules somatotropes de l’adéno-hypophyse, contrôle directement la synthèse et la libération des IGF (Insuline Like Growth Factors) principaux agents régulateurs de la croissance de l’organisme(5). La plupart des actions de la GH sont médiées par ces facteurs de croissance dont l’IGF-1 est physiologiquement le plus pertinent et le plus étudié(6). Mais la GH agit aussi directement sur de nombreux organes et métabolisme, en particulier sur la lipolyse et la glycogénolyse (figure 1). L’excès d’exposition à la GH et à l’IGF-1 circulants est responsable de l’atteinte de nombreux organes et systèmes et est associé, en l’absence de traitement, à une augmentation globale de la morbidité et de la mortalité L(7).

Quand faut-il évoquer le diagnostic d’acromégalie ?

L’acromégalie est une maladie insidieuse, responsable d’un syndrome dysmorphique et d’un syndrome tumoral lié au développement local de la tumeur. L’âge moyen au diagnostic est de 40 ans pour les hommes et 45 ans pour les femmes(8) (9). Qu’est ce que le syndrome dysmorphique Il s’agit d’un syndrome dysmorphique acquis d’évolution progressive rendant le diagnostic souvent tardif. Ce retard est estimé entre 4 et 10 ans voire plus (10). Il prédomine à la face et aux extrémités. Les mains et les pieds sont élargis en battoir, les doigts sont épaissis et boudinés. Le patient a dû faire élargir bague ou alliance et changer de pointure (figure 2).

 

Le visage est caractéristique avec un nez et des lèvres épaissis, des arcades sourcilières et pommettes saillantes, un front bombé et des rides marquées avec un aspect cérébriforme (figure 3).

La comparaison à des photographies antérieures met en évidence la transformation lente, insidieuse sur plusieurs années. Les déformations peuvent aussi toucher le reste du squelette : cyphose dorsale, sternum projeté en avant, voire aspect en « polichinelle » (figure 4).

Qu’est-ce que le syndrome tu- moral d’un adénome hypophy- saire ?

Le syndrome tumoral est secondaire à l’adénome hypophysaire secrétant. Il est responsable de céphalées rétro-orbitaires ou bitemporales qui peuvent devenir diffuses et permanentes. Ces céphalées peuvent s’associer à des vomissements faisant évoquer un syndrome d’hypertension intracrânienne. L’acromégalie peut également être responsable de troubles visuels par compression du chiasma optique. Ces troubles sont à type d’hémianopsie bitemporale, d’amputation du champ visuel pouvant aller jusqu’à la cécité totale. Lorsque l’adénome hypophysaire est important, il peut comprimer les cellules voisines, dans l’hypophyse et entrainer une insuffisance antéhypophysaire. Quelles sont les conséquences et les complications de l’acro- mégalie ? Les complications de l’acromégalie sont nombreuses(11). Les principaux symptômes et complications de l’acromégalie sont résumés dans le tableau 1.

 

Complications cardiovasculaires

Les complications cardiovasculaires sont une cause majeure de mortalité. L’hypertension artérielle est présente chez 20 à 50% des patients. Elle est en rapport avec une hypervolémie chronique et un dysfonctionnement endothélial. La cardiomyopathie hypertrophique(12), due en partie à l’action directe de la GH sur le muscle cardiaque, est caractérisée par un épaississement concentrique du VG, une hypertrophie septale et une augmentation du débit cardiaque au début. La présence d’une HTA majore encore cette hypertrophie. A ce stade précoce, des troubles du rythme et/ou de la conduction peuvent être observés. Si l’hypersécrétion de GH persiste et si d’autres facteurs de risque tels que le diabète, l’HTA, le syndrome d’apnée du sommeil s’ajoutent, un tableau d’insuffisance cardiaque congestive peut se constituer. À l’échographie apparaît alors une dilatation variable des cavités. Une prévalence accrue d’anomalies valvulaires est observée chez l’acromégale conduisant à la survenue ou à l’aggravation de la pathologie cardiaque. Sous traitement efficace de l’acromégalie, un certain nombre de paramètres cardiovasculaires s’améliorent.

Complications respiratoires

La prévalence de l’apnée du sommeil chez les patients atteints d’acromégalie varie de 19 à 81%, selon les méthodes et critères de diagnostic utilisés (13) Elle est obstructive dans la grande majorité des cas. Ces apnées obstructives sont liées aux modifications anatomiques (secondaires à la croissance mandibulaire et maxillaire), à l’épaississement des tissus mous (le palais et la luette) ainsi qu’aux modifications dans l’angulation des différents segments osseux. L’hypertrophie de la langue ainsi que celle des glandes sous-maxillaires contribuent à l’installation de ces apnées obstructives. L’altération de la fonction respiratoire est fréquente mais moins connue.

Complications articulaires

Les arthralgies et les myalgies touchent 30 à 70 % des patients. L’arthropathie acromégalique survient en moyenne 10 ans après le diagnostic, le plus souvent après l’âge de 45 ans. Elle touche toutes les grosses articulations : genoux, épaules, mains et poignets, hanches. Les arthralgies sont de rythme mécanique mais prennent parfois une allure inflammatoire. Au plan radiologique, on note un élargissement des interlignes articulaires, des ostéophytes, des ossifications des insertions tendineuses et des exostoses de la surface osseuse(14) L’évolution de l’arthropathie est inéluctable dans les stades avancés. L’atteinte rachidienne est estimée entre 40 et 50%. Les lombalgies sont plus fréquentes que les cervicalgies et les dorsalgies. Les examens radiologiques montrent : - la classique spondylose d’Erdheim avec coulée ostéophytique antérieure et latérale des corps vertébraux - la fausse platispondylie et aspect biconcave des vertèbres - le scalloping postérieur (concavité exagérée du mur vertébral postérieur).

Risque néoplasique de l’acromégalie

La GH est un facteur de croissance tumorale, soit directement soit par l’intermédiaire de l’IGF1, ce qui explique la fréquence élevé des cancers chez les acromégales par rapport à la population témoin. Le risque de cancer colique est multiplié par 2 à 3(15) La colonoscopie doit faire partie du bilan systématique de l’acromégalie. Le risque de développer des nodules thyroïdiens augmente avec l’ancienneté de la maladie. Ces nodules sont généralement bénins et le risque de cancer thyroïdien ne semble pas supérieur(15). Les autres types de cancer (bronchique, sein, prostate) ne sont pas représentés en excès.

Complications métaboliques

La GH est une hormone hyperglycémiante. L’excès de GH produit une insulinorésistance (16) (17). 16 à 46% des acromégales ont une intolérance au glucose et 20 à 56 % seraient diabétiques(7). La GH a également un effet lipolytique et induit l’hydrolyse des triglycérides en acides gras libres et glycérol. L’incidence de l’hypertriglyceridémie est trois fois supérieure chez les acromégales. La GH entraîne aussi une hyperphosphorémie par augmentation de la réabsorption rénale du phosphore, et une hypercalciurie par hyperabsorption calcique au niveau de l’intestin (risque relatif de lithiase urinaire × 6 à 12).

Comment confirmer le diagnos- tic d’acromégalie ?

Selon les recommandations du consensus 2009, le diagnostic d’acromégalie est suspecté si le : - taux de GH de base supérieur à 0,4 ng/ ml (1,2mUI/l) selon les dosages ultrasensibles de GH et/ ou - taux d’IGF1 supérieur aux normes pour l’âge Le diagnostic d’acromégalie est confirmé si la valeur la plus basse (nadir) de GH au cours d’une hyperglycémie provoquée orale (HGPO) est supérieure à 0,3ng/ml (0,9 mUI/l) après une charge glucosée de 75 g per os. Ce seuil de 0,3 ng/ml (0,9 mUI/l) correspondait autrefois, avec les dosages moins sensibles à 1 ng/ml (3UI/l).

L’adénome somatotrope en se développant dans la loge sellaire peut comprimer l’hypophyse saine ou la tige pituitaire et altérer les sécrétions hypophysaires physiologiques, un bilan hypophysaire complet est donc réalisé. L’adénome peut secréter de la : - GH seule ou être mixte sécrétant PRL et GH, - sous-unité alpha libre dans 20 à 40 % des cas, - plus rarement de la TSH, de l’ACTH ou des gonadotrophines. Par ailleurs le bilan biologique reflète les effets indirects de l’hypersécrétion de GH sur le métabolisme glucidique à type d’intolérance aux hydrates de carbone ou d’un diabète sucré insulinoprive Sur le métabolisme lipidique, l’hypersécrétion de GH peut entraîner une dyslipidémie à type d’hypercholestérolémie et essentiellement une hyper triglycéridémie. Sur le métabolisme phosphocalcique : - l’augmentation de l’absorption intestinale de calcium est responsable d’une hypercalcémie - l’augmentation de la réabsorption tubulaire du phosphore à l’origine d’une hyperphospohrémie

Quelles sont les anomalies ra- diologiques ?

La radiographie de la selle turcique peut montrer une augmentation de la selle avec déformation et des phénomènes érosifs. Une image de double fond sur le profil et une obliquité du plancher

sellaire de face témoignent d’une lésion à développement asymétrique. Le scanner cérébral a été supplanté par l’IRM qui est actuellement l’examen neuroradiologique de référence pour tous les adénomes hypophysaires. Les macroadénomes (de plus de 10 mm de diamètre) les plus fréquents (72 à 86% des cas) sont iso-intenses en T1 et hyper intenses par rapport au reste du

parenchyme cérébral après injection de gadolinium.


Références bibliographiques :
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9. Sharma AN, Tan M, Amsterdam EA, Singh GD. Acromegalic cardiomyopathy: Epidemiology, diagnosis, and management. Clin Cardiol. 2018 Mar ; 41(3) : 419-425.
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