Le Syndrome d’apnée du sommeil dans l’Acromégalie

I. Benoumechiara, N. S. Fedala Service Endocrinologie, CHU Bab El Oued - Alger

1. Introduction-Définitions

L’acromégalie est une pathologie rare. Son incidence est de 3-4 cas /million/ an(1). Son évolution est lentement progressive liée à une hypersécrétion de la GH qui est essentiellement liée à un adénome hypophysaire (95% des cas)(2). Son retentissement organique multi-systémique peut être grave et conditionne la survie. Parmi ces retentissements, les complications respiratoires sont communes(2). Elles sont de plus en plus connues actuellement, liées aux modifications anatomiques du thorax, des maxillaires (osseuses et cartilagineuses) et des modifications mécaniques (atteinte de l’élasticité thoracique, atteinte des muscles inspiratoires) à l’origine de troubles de la ventilation en plus des atteintes de la dynamique respiratoire et de l’infiltration des voies aériennes supérieures à l’origine d’une atteinte obstructive (2). Ces complications ont un impact négatif supplémentaire sur la qualité de vie et de la survie(3). En 1896, Roxburg et Collis ont été les premiers à décrire l’association entre le ronflement intense, la somnolence diurne et l’acromégalie(3). La même année, le cas rapporté d’une femme acromégalique avec un tissu pharyngé hypertrophié morte d’une crise asphyxique a été publié (3). Les patients acromégales doivent être dépistés et traités pour ses complications et principalement pour le syndrome d’apnée de sommeil dont la cause obstructive (SAHOS) est la plus fréquente ; En fait, il représente un facteur de risque cardiovasculaire supplémentaire de surmortalité. (4)

Le SAHOS est défini sur des critères de l’American academy of sleep à la base de critères (5) : La présence de critères A ou B et du critère C :

A : Somnolence diurne excessive non expliquée par d’autres facteurs,

B : Deux au moins des critères suivants non expliquée par d’autres facteurs :

- Ronflements sévères et quotidiens

- Sensations d’étouffement ou de suffocation pendant le sommeil.

- Sommeil non réparateur,

- Fatigue diurne,

- Difficultés de concentration

- Nycturie (plus d’une miction par nuit)

C : Critères polysomnographique ou polygraphique : Apnée + hypopnées 5 par heure de sommeil : index d’apnées hypopnées (IAH)> 5

La sévérité du SAOS est jugée sur deux critères :

- IAH

- L’importance de la somnolence diurne après exclusion d’autres causes de somnolence.

Le niveau de sévérité du SAHOS est défini par la composante la plus sévère :

1- IAH :

- Léger : entre 5 et 15 événements par heure ;

- Modérée : entre 15 à 30 événements par heure ;

- Sévère : 30 et plus événement par heure.

2- Somnolence diurne :

- Légère : somnolence indésirable ou épisodes de sommeil involontaire ayant peu de répercussion sur la vie sociale ou professionnelle et apparaissant pendant des activités nécessitant peu d’attention (regarder la télévision, lire, être passager d’une voiture)

- Modérée : Somnolence indésirable ou épisodes de sommeil involontaire ayant une répercussion modérée sur la vie sociale ou professionnelle et apparaissant pendant des activités nécessitant plus d’attention (concert, réunion)

- Sévère : Somnolence indésirable ou épisodes de sommeil involontaire perturbant de façon importante la vie sociale ou professionnelle et apparaîssant lors d’activités de la vie quotidienne (manger, tenir une conversation, marcher, conduire).

A noter : Une apnée est caractérisée par un arrêt du flux aérien d’une durée supérieure ou égale à 10 secondes, la reprise respiratoire coïncidant habituellement avec un éveil très bref ou l’allègement du sommeil. A côté de l’apnée, on définit une forme incomplète, l’hypopnée qui se traduit par une diminution du flux respiratoire d’au moins 50%, associée à une désaturation de l’hémoglobine en oxygène égale ou supérieure à 4%. 2. Epidémiologie : Le SAHOS est plus fréquent chez les acromégales que dans la population générale(5) : Environ 69% (4) de patients présentant une acromégalie active ont un SAHOS attesté par la polysomnographie ; Ce chiffre est variable selon les études avec des intervalles de 19 à 93%. Dans l’autre sens, Sesmilo et al 2017(6) estiment que la prévalence de l’acromégalie dans la population de SAHOS est de 1.35 cas pour 1000.

3. Physiopathologie : Le SAHOS a une origine multifactorielle. Une composante génétique lui serait associée(7). Sa fréquence plus élevée au cours de l’acromégalie, peut être expliquée par le rôle de l’excès de l’hormone de croissance (GH) et ses effets métaboliques, squelettiques et organiques (figure 1), par action directe ou pas le biais de son effecteur IGF1. Le SAOHS dans l’acromégalie est le résultat de :

 

3.1- Retentissement de l’excès d’hormone de croissance (GH) (4-8)

- Inhibition centrale du centre de la respiration

- Effet direct de GH

- Effet indirect de GH via l’amélioration de la réponse ventilatoire du centre respiratoire au dioxyde de carbone, entraînant un arrêt du centre respiratoire et des efforts respiratoires.

- Un tonus accru de somatostatine : responsable d’une hypersensibilité aux chémorécepteurs avec réponse hyperventilatoire consécutive du centre respiratoire.

3.2- l’excès de GH / IGF-1 : (4-8)

A. Les modifications anatomiques qui conduisent à une obstruction partielle du pharynx sont :

Déformations cranio-faciales :

De caractère irréversibles au cours de l’acromégalie, à type de :

• Aspect caractéristique du syndrome acromégaloïde acquis : (figure 2)

• Un visage acromégale est un visage allongé dit chevalin, avec une peau épaisse, des rides frontales marquées, une accentuation du pli nasogénien et une hypertrophie du nez et des oreilles, un épaississement des lèvres, une macroglossie.

• Saillie des pommettes et des arcades sourcilières (signe du balcon) par augmentation et hyperpneumatisation des sinus frontaux.

• Prognathisme du menton, perte de l’articulé dentaire et dents écartées.

• Saillie de la protubérance occipitale externe → chignon occipital Infiltration du conduit auditif externe (hypoacousie) et du larynx (voix rauque, ronflements, apnées du sommeil).

B. Hypertrophie des tissus mous :

entraînant une macroglossie et un épaississement des parois du pharynx et des voies respiratoires supérieures. (figure 3)

C. Dépôt de glycosaminoglycanes et de collagène plus élevé :

Production par le tissu conjonctif, un œdème tissulaire causé par l’augmentation de la réabsorption du sodium au niveau du rénal, qui représente une atteinte réversible.

3.3- Etudes rapportés expliquant la physiopathologie du SAHOS dans l’acromégalie :
Les différentes études résumées dans le tableau 1 ; énumèrent les différents mécanismes impliqués dans le SAOHS au cours de l’acromégalie : (4)

3.4 - Autres facteurs pathogéniques : (4-8)

• L’épaississement de la muqueuse des voies respiratoires supérieures et des bronches (Principales causes de la forme obstructive).

• L’obésité, surpoids.

• Les déficits hormonaux.

• L’atteinte neuromusculaire : La myopathie du muscle sternohyoidien (modèle animal dans l’acromégalie).

1. Facteurs prédisposant : (4-8-9)

Les différents facteurs qui sont rapportés :

• Paramètres anthropométriques

• Âge

• Sexe masculin X2 (rôle d’androgènes ?)

• BMI (Obésité) X4

• Largeur de la nuque (> 43 cm «Homme», > 37 cm «Femme» normes pour les non acromégales) et de l’index.

• Volume de la langue (certains auteurs)

• Taux élevé de GH, IGF1. (controverse)

• Durée de l’acromégalie active++++

• Coexistence de troubles de gluco-régulation

2. Tableau clinique :

L’acromégalie est caractérisée par un syndrome acromégaloïde acquis, en plus des malformations cranio-faciales déjà citées : (2)

• Les mains et les pieds sont épaissis, élargis en battoire. Les doigts boudinés, avec signe de la bague, augmentation de la pointure des chaussures et épaississement du coussinet plantaire.

• Au niveau du tronc :

- Elargissement du thorax et projection du sternum en avant.

- Cyphose dorsale et lordose lombaire donnant un aspect «en polichinelle»

• Au niveau de la Peau :

Outre l’épaisseur, il existe une hypertrophie des glandes sudoripares et sébacées : séborrhée ;

une hypersudation malodorante. On note également :

- Un Hirsutisme chez la femme.

- Acanthosis nigricans est souvent retrouvé

- Des molluscomes cutanés. Le tableau du SAHOS dans l’acromégalie est variable : pouvant aller d’un tableau asymptomatique à un sévère avec troubles neurocognitifs.

Il n’existe pas de score spécifique aux acromégales :

l’échelle d’Epworth et le score de Berlin sont les plus utilisés, comme la population générale. (figure 4)

La symptomatologie est représentée par : (rapporté par le patient lui-même ou par son entourage) (5-16)

• Symptômes fréquents : renflements nocturnes, apnées, sommeil non réparateur, réveils nocturnes répétés, hyper somnolence diurne, polyurie nocturne, céphalées matinales. (interro du conjoint++) plus d’autre symptômes liée à l’acromégalie

• Troubles neurocognitifs : troubles de mémoires, irritabilité,…

• Troubles cardiovasculaires : arythmies, ischémie myocardique, HTA (résistante), AVC, IC….

• Altération de la qualité de vie et réduction de capacité de travail.

Le patient doit bénéficier en cas de diagnostic positif d’un bon examen ORL.

 

4- Explorations para cliniques du SAHOS : (5-10-13)

4.1 La polygraphie de ventilation : (figure 5)

- Réalisable au domicile du patient,

- Peut être proposée en première intention (signes cliniques typiques+).

- Le flux ventilatoire, les efforts respiratoires, la saturation artérielle en oxygène et l’électrocardiogramme (ECG) sont enregistrés.

Un IAH supérieur à 30 suffit à poser le diagnostic de SAS sévère.

- N’étudie pas les troubles du sommeil.

La sensibilité de cet examen n’est cependant pas suffisante pour permettre de récuser un SAS devant un tracé non évocateur.

4.2 La polysomnographie :

(figure 6) La polysomnographie est l’examen de référence.

Elle permet de :

- Quantifier les apnées ou les hypopnées,

- Vérifier leur nature obstructive ou non,

- Documenter la désorganisation du sommeil caractéristique du SAS.

Elle comprend la mesure du flux ventilatoire, des mouvements thoraco-abdominaux ou de la pression œsophagienne, la réalisation d’une oxymétrie et une étude du sommeil avec quantification des microéveils.

Un IAH supérieur à 5 et un index de micro-éveils supérieur à 10 sont pathologiques.

4.3 Autres explorations :

A- Gazométrie (le plus souvent normale, rare cas de perturbations SAOS sévère),

B- Radiographie céphalométrique : (11)

La Radiographie céphalométrique est un examen simple

- Téléradiographie de profil sans agrandissement

- Bonne corrélation entre mesures céphalométriques, risque de SAS et sévérité.

- Il existe des plans de référence avec les différents points anatomiques permettant la construction de lignes, constituant des repères.

- Avantage :

1- Analyse complète du squelette cervico-facial

2- Mesures des espaces aréiques des VAS et de la longueur du voile du palais.

- Inconvénients :

1- Réalisation en position assise

2- À l’éveil.

3- Appréciation limitée des tissus mous

- Dans l’acromégalie :

On note une augmentation de la hauteur de la branche mandibulaire et la surface de la langue et une ouverture de l’angle de la base du crane.

C- L’IRM/TDM ou fibroscopie des VAS (obstruction),

D- L’exploration cardiaque (altération de la fonction du cœur droit-SAOS sévère),

- NFS : possible polyglobulie. - Les tests itératifs de latence d’endormissement (TILE)

5- Démarche diagnostique du SAHOS :

Les recommandations de société savante proposent une stratégie diagnostique chez le patient adulte pour suspicion de SAHOS en consultation (figure 6) (5) :

6- Conséquences du SAHOS : (12)

Le SAHOS est un facteur connu de risque métabolique et cardiovasculaire de morbimortalité ; ses principales conséquences sont :

• Altération de la qualité de vie.

• Mortalité

• Risques d’accidents de la voie publique (x7)

• Augmentation de risque d’HTA, troubles de conduction et du rythme cardiaque, syndrome métabolique, d’insuffisance coronarienne et d’AVC (complications classiques dans l’acromégalie).

• Peu de données de littérature* dans l’acromégalie, mais il joue probablement un rôle propre dans l’augmentation de morbi-mortalité cérébro et cardiovasculaires.

7- Traitement du SAHOS et particularité dans l’acromégalie : (3-5-13-14)

1- Armes thérapeutique du SAHOS :

Le SAHOS relève d’une prise en charge multidisciplinaire, le traitement dépend à la fois de la sévérité du syndrome et de ses causes, dans ce cas l’acromégalie qui relevera d’un traitement spécifique.

Les mesures hygiéno-diététiques et une perte de poids reste toujours une étape incontournable :

Il faut éviter les fatigues excessives, l’alcool et surtout les benzodiazépines. Une réduction de poids est recommandée aux patients obèses, il est conseillé de dormir sur le côté, sur tout dans les apnées position dépendantes.

La respiration nocturne spontanée en pression positive continue (CPAP), appliquée par masque nasal/buccal, est actuellement le traitement de choix des SAHOS sévère.

Les orthèse d’avancée mandibulaire n’ont pas de place dans la prise en charge des acromégales.

On fait appel à la chirurgie essentiellement quand il y a une modification anatomique de la sphère ORL :

La trachéotomie, qui historique ment a été le premier traitement est exceptionnellement pratiquée actuellement. Elle est réservée aux patients sévèrement atteints (hypoxie profonde et/ou arythmies cardiaques graves en relation avec les apnées), non traitables par d’autres méthodes. Cette opération supprime définitivement les apnées obstructives et entraîne la disparition de la somnolence diurne en quelques jours.

L’ostéotomie mandibulaire d’avancement et la chirurgie hyoïdienne ou linguale ayant pour but l’élargissement du pharynx rétro-basilingual ne se justifient que dans quelques cas de rétrognaties ou de syndrome de Pierre Robin.

Ces interventions sont complexes, longues et actuellement rarement pratiquées.

L’uvulo-palato-pharyngoplastie (UPP), préconisée dans les apnées obstructives, vise à élargir l’oropharynx. Réalisée sous anesthésie générale, elle constitue en une amygdalectomie associée à une résection des piliers postérieurs de l’amygdale, d’une partie de la luette ainsi que des replis muqueux de la paroi postérieure du pharynx. A court terme, l’UPP peut supprimer le ronflement et diminuer le nombre des apnées obstructives. A moyen et long terme, la réduction de l’index d’apnée, lorsqu’elle a été obtenue, ne se maintient pas en règle. Ainsi les effets bénéfiques initiaux s’estompent. En outre, ce procédé peut altérer la voix et peut provoquer un reflux de nourriture dans les fosses nasales. Le diagramme de prise en charge proposé par manarino et al (2012) résume les différentes armes thérapeutiques et leurs places (figure 7) (13)

Les particularités des acromégales à travers quelques études de chirurgie ORL chez les acromégales :

Hiroyuki Nakano et al (2013)(3), rapport un cas d’un patient acromégale présentant un SAHOS et qui a bénéficié d’un traitement chirurgical permettant une amélioration de ce dernier avec un IAH passant de 28 événements/h à 9.7 événements/h. en se référant à des études qui explique la pathogénie des SAHOS dans l’acromégalie et la place de chirurgie chez ces patients, comme dans l’étude d’Isono et al. ont rapporté que les patients atteints d’acromégalie affichent un pressions de fermeture oropharyngée plus que les patients sans acromégalie. Dans un cas, Mezon et al, a constaté que le déplacement postérieur d’une langue élargie provoquait une apnée du sommeil (3). De plus, les évaluations endoscopiques pendant le sommeil effectuées par Pelttari et al. a révélé que les voies respiratoires supérieures étaient plus pliable au niveau du palais mou qu’au base de la langue chez 11 patients acromégaliques traités(3). Les patients acromégales nécessitent souvent selon cet auteur, une chirurgie orthognatique à cause du prognathisme mandibulaire. Il insiste sur le fait que la chirurgie orthognatique chez les patients atteints de SAOS et d’acromégalie nécessite une évaluation et une planification préopératoire importantes, la prise en compte de toutes les facettes des maladies impliquées et suivi à long terme(3). Face à cette chirurgie avec un conditionnement pré et post opératoire, la CPAP, représente un traitement de choix avec moins de risques et mêmes effets sur le SAHOS surtout devant le caractère multifactoriel de ce dernier.

2- Effet du traitement spécifique de l’acromégalie sur le SAHOS (14-15-16) : Sujet de controverse

→ Traitement spécifique médical, chirurgical ou combiné

But : Améliorer la sévérité et réduire la prévalence du SAHOS.

Mécanisme : Diminution de l’œdème des tissus mous et la chemo-sensibilité à l’hypoxie

PAS d’effet sur les déformations osseuses irréversible = intérêt de PEC précoce de l’acromégalie. Persistance dans 40% des cas après traitement de l’acromégalie (études contradictoires)

• Il existe une variabilité de réponse sans corrélation biologie hormonale

-SAS en pré et post opératoire. On note l’absence de disparition totale de SAHOS mais une amélioration après le traitement de l’acromégalie dans quelques études.

Facteurs pronostiques de persistance du SAOS :

• Âge > 60 ans

• GH (> 2 mui/l), IGF1 élevée

• Circonférences du cou et de l’indexe

Conclusion

Le SAOS est un facteur de morbimortalité fréquemment retrouvé dans l’acromégalie. Sa prise en charge nécessite au-delà de la prise en charge associée des deux pathologies, d’agir en multidisciplinarité, de traiter tous les facteurs de risques et d’améliorer l’hygiène de vie. La prise en charge du SAHOS est surtout préventif dans l’acromégalie ; Il repose essentiellement le dépistage précoce et le traitement efficace de l’hypersomatotropisme afin de limiter l’installation de déformations craniofaciales irréversibles.

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